様式第７（第13条関係）
安城市中心市街地拠点施設利用取消申請書
（交流多目的スペース・イベント広場）

年　　月　　日　
指定管理者
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
電話　（　　　　　）　　　　－　　　　　　　	
取消し前の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日
　　　　　　　 号	
利用取消しの理由		
還付があるときの口座振込先
金融機関	銀行
信金
農協
	店
所	
預金種別	１　普通
２　当座
３　貯蓄	口座番号								
口座名義人	フリガナ